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患者取り違え・誤認「ゼロ」へ

レポート

平成27年3月23日 全体朝礼時、医療安全(患者取り違え・誤認)に関する講習を行ないました。以下に内容を少しご紹介します。

 

『患者取り違え・誤認「ゼロ」へ』

青雲会病院 院長
医療安全管理対策委員長 島内 正樹

患者取り違え・誤認は、医療事故の中で最も重大な事故につながる恐れがあり、絶対に起こしてはならないことです。

誤認の背景
  • 患者の名前を呼んだら、別の患者が返事をした。
  • 姓だけで確認した。
  • 患者本人に名乗らせていなかった。
  • リストバンドで確認しなかった。

患者誤認が起こるのは何故でしょうか。一つは、本人の意図に反して起こるエラー(思い込み)と、本人が意図して行う違反があり、この二つは心理的要因に措いて大きな違いがあります。

意図的違反の要因
  • ルールを理解していない。
  • ルールを納得していない。
  • みんなも守っていない。
  • 違反のリスクが小さい。
  • 違反するメリットが大きい。

違反だけでは医療事故が起きることはありませんが、違反しているときにエラーをおこすと重大な医療事故に直結したり、小さな医療事故で済むものが大きな医療事故となります。患者取り違え・誤認を防止するために、各段階における思い違いの可能性を絶えず認識し、チェックするシステムが必要です。

また、「気を付けましょう」と言うだけでは事故は防げません。同姓同名患者が入院した際のスタッフへの周知方法、患者認識方法、他部門への周知方法など、いつ、誰がどのようにするのか具体的に検討することが必要です。また、患者自身にも同姓同名患者がいることを告げ、自衛してもらうのもひとつの手段です。違反には厳しく対処し、エラーには寛容に。ルールを守れば、患者誤認は「ゼロ」にすることも可能です。

患者さんへお願い

医療事故を防ぐため、次のご協力をお願いします。

  1. リストバンドは必ず装着する。
  2. 姓・名を名のる
  3. 職員の説明をしっかり聞く

 

 


医療安全対策委員会

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